La pandemia y sus principales desafíos para los médicos trabajadores
Posicionamiento institucional sobre los diferentes aspectos que abarca la emergencia santiaria tanto profesionales como laborales y gremiales, entre los que se destaca un ley sobre salud digital que amenaza a todo el sistema sanitario
LEY DE SALUD DIGITAL. El VIRUS AVANZA Y LA AMBICIÓN NO SE DETIENE
El virus continúa su avance impiadoso arrasando selectivamente la vida humana. El mundo occidental, el de la globalización y del Estado de Bienestar, ha quedado muy mal parado al dejar expuestas sus debilidades y falencias, lo que ha llevado a revalorizar el rol y la importancia de la justicia social y de la solidaridad, y el valor (no el costo) del Estado en democracia. Los sumos sacerdotes y los principales líderes y defensores del sistema neoliberal han perdido la brújula. Quienes defienden el libre mercado, la economía de la línea de resultados y la no intervención estatal, han salido a pedir socorro a los gobiernos porque precisamente, “el sistema” no puede contener la pandemia ni atenuar sus terribles efectos sobre su propia población. Aunque, seguramente, no solamente por eso.
Recordemos cuando al comienzo de esta crisis en los EE.UU. Andrew Cuomo, gobernador del Estado de Nueva York, describió pública y descarnadamente la despiadada competencia entre los 50 Estados de la “Unión” por adquirir los respiradores necesarios para la atención de sus propios ciudadanos, al tiempo que las empresas fabricantes de estos aparatos los llamaban avisándoles que otro Estado había presentado una mejor oferta económica para comprarlos. Esta impúdica realidad no hizo más que desenmascarar a quienes sostienen que los mercados financieros sirven a los intereses de los países en igual medida que al suyo propio. Ese “primer mundo” del bienestar ficticio está hoy bebiendo en los países capitalistas su propio veneno.
Parafraseando al premio Nobel de economía Joseph Stiglitz, la pandemia nos ha permitido afirmar con criterio epidemiológico -como cruel ironía del destino- que “cuando China estornuda, pocos en el mundo se libran de la gripe”.
Aquí en nuestro país, casi “en el fin del mundo”, recluidos desde marzo de manera preventiva, alertados por los estragos que el microbio estaba provocando en los más importantes países de Europa y en EE.UU., venimos implementando el único plan efectivo y al alcance de una nación empobrecida económicamente, víctima de un endeudamiento inaudito: el aislamiento social obligatorio, que prioriza el interés comunitario por encima del sectorial y del individual.
Las crisis, se dice, ponen en evidencia vicios y virtudes de las personas; pero también de los distintos sistemas y formas en que se organizan las sociedades. La actual crisis mundial, de orden epidemiológico, ha puesto en evidencia al común de la gente la fragilidad de todos los sistemas de protección de uno de los derechos más importantes de las personas: el de la salud.
En nuestro país, junto con el sistema público y el de las obras sociales, coexisten 8 poderosas entidades financiadoras de salud que concentran el 70% de los afiliados de la medicina prepaga: OSDE, Swiss Medical, GALENO, OMINT, MEDICUS, Medifé, Sancor Salud y el Hospital Italiano de Buenos Aires. A pesar de esto, causó asombro en la opinión pública el reclamo efectuado por los trabajadores de la salud de estas entidades privadas al comienzo del aislamiento en relación a 2 temas muy concretos y sensibles, cuales fueron:
1.- la falta de provisión adecuada (en cantidad y calidad) de elementos de protección personal (EPP)
2.- la reducción de los honorarios a los médicos (en el Hospital Italiano de Buenos Aires) y el riesgo de no pago de la totalidad de los salarios a los profesionales que desarrollan denodadamente sus tareas específicas en la mayoría de las clínicas y sanatorios del país.
Pero no fue sorpresa. Al menos para nosotros, los médicos de la actividad privada, que venimos padeciendo desde hace décadas la progresiva y sostenida precarización de nuestro trabajo, altamente calificado y que nos exige además una capacitación permanente.
Por la pandemia, estos 2 temas actuaron como “disparadores” de una realidad que subyacía, fuera del conocimiento de la población general, situación que podemos resumir bajo el concepto de precarización del trabajo de los médicos. La medicina ha dejado de ser una actividad liberal desde el momento en que el médico dejó de definir el valor de sus honorarios, y se transformó en un trabajador que recibe por su actividad profesional un monto de dinero fijado por terceros (o cuartos) pagadores, ya sean empresas de medicina prepaga, compañías de seguro, obras sociales –privadas y estatales-, clínicas y sanatorios privados, empresas de ambulancias, administradoras de riesgos de trabajo (ART), Sociedades de Beneficencia, Fundaciones, etcétera, todas las cuales aprovechan esta atávica concepción de profesión liberal, para negarle la misma relación de dependencia que posee cualquier otro trabajador de la salud (con todos los beneficios que legalmente corresponden), otorgarle pagos por honorarios profesionales no negociables y obtener así (a costa del bolsillo de los médicos) un mayor rédito económico a su actividad.
Esta perversa concepción mercantilista, promovida por los empresarios de la salud privada, mantiene a los médicos en una situación laboral de precariedad, sin registración laboral, con honorarios indignos y condicionándolos necesariamente al pluriempleo, con el consiguiente desgaste profesional, físico y emocional. ¿A qué nos estamos refiriendo cuando denunciamos derechos laborales intencionalmente cercenados? Simplemente a todos aquellos que otorga la ley argentina a cualquier ciudadano, y que surgen de un trabajo registrado, “en blanco”. Estos son:
1.- Remuneración mensual, sueldo o salario
2.- Sueldo anual complementario o aguinaldo (1 sueldo más por año)
3.- Licencia paga por vacaciones
4.- Aseguradora de Riesgo de Trabajo (ART)
5.- Licencias pagas por enfermedades
6.- Obra social, para el trabajador y su grupo familiar
7.- Jubilación digna
8.- Indemnización en caso de despido y subsidio por desempleo.
9.- No participación en el riesgo comercial de la empresa
10.- Derecho a la sindicalización y a negociaciones paritarias a través de los Convenios Colectivos de Trabajo.
Son aún muchos los médicos contratados que trabajan bajo la figura jurídica de una relación de dependencia encubierta (no registrados, “en negro”), que facturan honorarios como monotributistas, y que no gozan de ninguno de los derechos enunciados anteriormente. Son, por tanto, trabajadores precarizados. Es justamente a este universo de “esclavos de la modernidad” a quienes hoy además, muchas destacadas empresas de medicina privada les han impuesto de manera inconsulta una quita en el monto de sus honorarios mientras dure la presente crisis sanitaria o, si se les han cerrado las puertas para llevar adelante su actividad profesional habitual en las clínicas y sanatorios (p. ej.: consultorios externos), los condenan a ver reducidos a cero sus ingresos. Tan afuera están del sistema de protección que da la ley de contrato de trabajo, que esas empresas de “primer nivel” en medicina ni siquiera pueden solicitar la ayuda económica que el gobierno otorga para el pago de parte de los salarios de los trabajadores de las empresas, porque para el Estado son cuentapropistas, autónomos, “free lance”, monotributistas, etcétera, cuando en realidad son simplemente víctimas del abuso de los “mercaderes de la salud” (que nuevamente ponen en evidencia su verdadero menosprecio al único trabajador irreemplazable de su actividad) o como se los quiera llamar. ¿Exageración? Veamos otro ejemplo: el gobierno otorgó un bono estímulo de $20.000.- para todos los profesionales de la salud abocados a la tarea de atención de pacientes relacionados con la pandemia, que se hará efectivo en 4 cuotas mensuales de $5.000.- , cualquiera sea su relación contractual, e incluye a los médicos residentes y a los monotributistas. Es decir, el Estado se lo abonará también a los médicos del Hospital Italiano de Buenos Aires que han sido sometidos desconsideradamente a la quita del 12% de sus honorarios. Si suponemos con cierta aproximación que un valor habitual promedio mensual de esos honorarios podría rondar los $60.000 .- (reitero, promedio), al cabo de 3 meses de descuentos, cada médico habrá dejado de cobrar por su trabajo unos $21.700.-, es decir, casi el mismo valor que por decreto el gobierno le asignó en concepto de bono estímulo por su tarea. Conclusión: los empresarios del Hospital Italiano de Buenos Aires, sociedad de beneficencia y “paladines” de la medicina privada de nuestro país, se quedaron con el bono.
¿Y qué hay de las Clínicas y Sanatorios que sí tienen a los médicos en relación de dependencia? En el ámbito de la C.A.B.A, la mayoría de ellas están agrupadas en una Cámara, la Asociación de Clínicas y Sanatorios Privados de la República Argentina (ADECRA). Esta Cámara empresaria, con la que nuestro sindicato AMAP negocia anualmente desde el año 2011 paritarias para recomponer los salarios de los médicos frente a la inflación, y que acordó en julio de 2019 un incremento –no remunerativo- del 32% hasta junio de este año, con una cláusula de revisión de dicha cifra para febrero último según la inflación de todo el año 2019 (que terminó siendo del 53.8%) mantuvo congelados desde entonces dichos salarios, y recién en el mes de junio adecuaron aquella tremenda disparidad en los sueldos, demorando el cumplimiento de lo acordado entre ambas partes, y el pago obviamente, por 4 meses (plinc- caja). “Paradójica y simultáneamente”, el valor de las cuotas de las prepagas había acumulado al 1° de diciembre de 2019 un incremento anual del 60%, superando una vez más al índice inflacionario, mientras los dueños de las empresas justifican ese incremento diciendo que el 60 al 70% de lo que cobran es para pagar los sueldos del personal (sic). A esta conducta reprochable, podemos agregarle: 1.-todas las empresas que componen esa Cámara empresarial, apenas comenzada la crisis, le han solicitado al gobierno y han recibido del Estado nacional exenciones impositivas y un subsidio para el pago de los salarios de hasta 2 sueldos mínimos vitales y móviles.
2.-aumentan miserable y unilateralmente a voluntad los honorarios a sus profesionales
3.-no homologan los aumentos salariales a su personal jerárquico (fuera de convenio), o lo hacen discrecionalmente.
4.-gozan desde el año 2002 del privilegio de la prorrogada ley de emergencia sanitaria que impide la ejecución de eventuales deudas con la AFIP por falta de registración laboral.
“En épocas de crisis, los solidarios se vuelven más solidarios, y los ambiciosos se hacen más ambiciosos”
Telemedicina
En el año 2012 el Estado Nacional, a través del Ministerio de Salud, tomó la iniciativa de comenzar a utilizar los avances tecnológicos como herramientas para mejorar la calidad de atención e igualar las condiciones del derecho universal de acceso a la salud de toda la población. Para ello, diseñó una red de colaboración entre instituciones públicas de salud de todo el país a fin de impulsar la consulta remota (del latín remotus: apartado, “que está muy lejos o apartado en el espacio”) de pacientes, y la gestión de programas emanados desde el propio ministerio. Esa red de TELESALUD permitió que 500 establecimientos públicos sanitarios comenzaran a participar de innumerables eventos transmitidos por videoconferencias en calidad de entornos de capacitación, gestión y asesoramiento entre profesionales para la asistencia de pacientes complejos entre todos los establecimientos nodos de la red. La asistencia remota a centros de salud alejados de las grandes ciudades que siguen llevando adelante –entre otros- los profesionales del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, es un claro ejemplo del correcto uso que la Salud Pública hace con estas herramientas tecnológicas de la comunicación. A través de ellas, los profesionales de áreas rurales tele-interconsultan con especialistas de los centros hospitalarios de primer nivel.
Voraces e insaciables
Excusándose tras la pandemia y con el único interés de obtener aún más beneficios económicos con la crisis sanitaria y el aislamiento obligatorio, las principales empresas comerciales de salud privada, reunidas desde el 2017 en una nueva asociación civil, han reiniciado un embate al Congreso Nacional para promover la legalización de una práctica reñida con la buena praxis y que fomenta una mayor precarización del trabajo de los médicos: la Teleconsulta, que es la atención directa de los afiliados a través de una videollamada por una PC, Tablet o teléfono celular. Tal práctica está condenada explícitamente en el artículo 115 del Código de Ética de la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) y es muy diferente de las teleconsultas remotas efectuadas entre 2 centros hospitalarios alejados geográficamente, y llevadas a cabo siempre por y entre profesionales de la salud. Esta nueva cámara comercial, la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina (ACTRA), conformada entre otras por las empresas OSDE, Vittal, Emergencias, OMINT, Grupo Oroño, Zaldivar, Stamboulian, Hospitales Italiano, Británico, Alemán, Austral, CEMIC, Mater Dei, ICBA y FLENI, promueven la legalización de las consultas directas entre médico y paciente a través de las tecnologías de la comunicación, incluso para las de urgencia. Además de tratarse de una modalidad de atención de muy baja calidad y de riesgo para la salud de los pacientes (ya que no pueden ser examinados clínicamente por el médico a través de una pantalla), ¿de qué manera se precariza el trabajo médico? Estas empresas, que ya tienen en funcionamiento un sistema no legalizado de teleconsultas y que ofrecen a sus afiliados, contratan por honorarios a “médicos por hora” para desarrollar esta actividad de teletrabajo, y les pagan un honorario equivalente a 1 consulta domiciliaria presencial, pero por 4 consultas en la hora. Resulta muy demostrativo, no solamente de la mentalidad mercantilista que mueve a estos empresarios sino del menosprecio por el médico y los pacientes, el siguiente extracto de un trabajo presentado hace ya unos años por la CEO de una de las empresas que brinda este servicio durante el desarrollo de un Congreso Argentino de Informática y Salud, en relación a las posibilidades de puesta en marcha de la teleconsulta:
“La implementación de un servicio de telemedicina utilizando tecnología de videoconferencia tiene numerosos beneficios. Entre los principales se encuentran: Acceso a profesionales de la salud a pacientes en comunidades aisladas o remotas. Tiene como objetivo la resolución de consultas de baja complejidad evitando la visita a la guardia o consultorio médico. Como tal, es necesario realizar un diagnóstico presuntivo sobre la salud del paciente. El examen físico es una herramienta de gran ayuda para el profesional de la salud, utilizado para llegar a un diagnóstico preciso. La constitución de un diagnóstico a través de un sistema de telemedicina representa un inconveniente ético y legal. Sin embargo, acotando el diagnóstico a uno de tipo presuntivo y argumentando que la consulta convencional no se reemplaza sino que se complementa, es posible sortear dicho escollo. Es el médico quien determina cuáles son los requisitos válidos para emitir el diagnóstico, revisando personalmente al paciente o no, solicitando previamente estudios complementarios o no. En caso de ser cuestionada su actuación profesional será el médico el que tendrá que fundar que lo realizado fue suficiente, existiendo antecedentes para este escenario: “para repeler la demanda, al profesional médico le bastará con acreditar que los servicios que prestó fueron acordes con el arte de curar o con el nivel que le otorga el título habilitante, y de acuerdo con las reglas de la ciencia, es decir, con la diligencia que las circunstancias del caso requerían”. IB. Dificultades en la construcción de un servicio de Telemedicina en Argentina, CAIS, Congreso Argentino de Informática y Salud
Adicionalmente, transcribimos resumidamente algunos puntos de la “letra chica” que componen los Términos y condiciones de la mayoría de los contratos de las empresas que hoy ofrecen y brindan este servicio para la atención de teleconsultas de guardia, a saber:
“La empresa no otorga garantía de ninguna naturaleza sobre el consejo médico, asesoramiento, contenidos, información que se le ofrece en el servicio, ni de las consecuencias de ninguna índole de lo actuado por los médicos consultados”
“Los profesionales médicos no son empleados de la empresa sino que son profesionales independientes y directamente responsables por la calidad del servicio que le hubieran prestado”
“La empresa ni ninguno de nuestros titulares, gerentes, directores agentes, socios, etc., asume ninguna responsabilidad legal por cualquier información proporcionada por cualquier médico profesional”
“La consulta virtual no está destinada a sustituir la consulta presencial”
“La empresa, a través de su auditoría médica, ha desaconsejado la realización de este tipo de comunicaciones toda vez que considera que, desde el punto de vista médico, lo más apropiado es realizar consultas presenciales. Teniendo en cuenta que el paciente ha elegido voluntariamente esta modalidad de consultar y recibir el diagnóstico y tratamiento médico, deslinda a la empresa de toda responsabilidad por las consecuencias que dicha modalidad pudiera acarrear al paciente”
En estos tiempos de debate de proyectos para legalizar este tipo de prácticas, y de pugna de las empresas comerciales por obtener mayores réditos económicos a cualquier costo, mantienen plena vigencia las palabras del actual Ministro de Salud de la Nación sobre el tema:
“El debate debe centrarse no solamente en el uso que se hace de las innovaciones sino también en la orientación general que debe tener el desarrollo tecnológico, que no puede ser solamente dirigido por el mercado. Las prioridades las debe fijar el Estado, porque el mercado no es un sistema universal de valores humanos, sino un sistema de precios en busca de negocios para particulares”
A los Legisladores nacionales, desde la AMAP les solicitamos que asuman su responsabilidad de velar y legislar por el bien común y no movidos por el interés de algunos particulares, para que no se transforme en realidad la dura advertencia de uno de los prestigiosos médicos argentinos, el Dr. Pedro Cahn, cuando hiciera referencia al “progresivo abandono del Estado de sus responsabilidades, en manos inescrupulosas que usan a la Salud como un campo para sus negocios, en ocasiones más cercanos al código penal que al juramento hipocrático”
En este sentido se hace imperioso recordar que según la legislación vigente, en el ejercicio de la medicina existe lo que se denomina la “obligación de medios”, por la que el médico se compromete a desplegar su saber en su actividad asistencial de manera diligente y prudente, con el ineludible deber de utilizar todos los elementos que el arte médico pone a su disposición para llevar a cabo un ejercicio seguro y responsable de su profesión. Resulta obvio que la imposibilidad de realizar un examen físico en las consultas virtuales conlleva un alto riesgo de error diagnóstico y, en consecuencia, de una inevitable indicación terapéutica equivocada. Llevar a cabo esta forma de atención pone en serio riesgo la salud del paciente, multiplica la posibilidad de errores diagnósticos y terapéuticos y, por tanto, abre la puerta para justificadas demandas judiciales por mala praxis médica.
Tal como lo sostiene el Dr. Ignacio Maglio, abogado diplomado en salud pública y experto en bioética, cabe preguntarse si tiene realmente sentido dictar en estos momentos una norma general que regule la Telemedicina, existiendo una ley que reglamenta el ejercicio profesional de la medicina, actividad a la cual debiera adaptarse la tecnología para complementarla y mejorarla, y no para reemplazarla y hacerla menos eficiente.
Palabras finales
En la sociedad de consumo en la que vivimos el uso de la teleconsulta es promovida por la exclusiva necesidad de un enriquecimiento económico de empresarios de la salud fundamentado en falsedades o en verdades sacadas de contexto, que inducen al público a utilizarlos incrementando un sentido equivocado sobre lo moderno en la “calidad de atención médica”.
La idea que pretenden imponer de que “vivir cada vez mejor” depende de la tecnología contribuye de manera intencional a la falsa premisa de que las teleconsultas son sinónimo de progreso.
El uso irracional de la telemedicina -en la modalidad de la teleconsulta en todas sus variantes, incluidas las urgencias, propuesta por las empresas integrantes de ACTRA y promovida por algunos legisladores irresponsables- amenaza a todo el sistema de atención racional de las enfermedades, y mientras intentan seducir al público con sus engaños, su posible legalización provocará (una vez más) una nueva redistribución de los recursos –a favor de las empresas– en perjuicio de los pacientes, en desmedro de los médicos, y en detrimento de la salud pública.
Y esto no es verso.